摘要：明清时期在医患互信丧失的情况下，医患纠纷事件、案件依旧很少，原因至少有以下两个方面：一方面，当时社会普遍存在与医疗水平相协调的生命观或者说天命观，即“药医不死病”；另一方面，当时普遍按人情择医，人情润滑了原本可能紧张的医患关系。这给我们带来了启示：章明医学本身所蕴含的人文关怀，摒弃现代科技造成的医学无所不能的幻象，对我们认识和改进当下紧张的医患关系是不可或缺的。
关键词：明清时期 医患关系 医患互动
人类社会的医学与医疗技术取得了突飞猛进的发展，这些发展整体上为人们提供了前所未有的优质医疗。然而，人们在享受现代医疗嘉惠的同时，又对其抱有强烈的不满。在现代的医疗模式中，医患关系亟待缓和。从传统到现在，医学在取得辉煌成就的同时，也获取了巨大的霸权；医疗中技术主义与非人格化倾向日渐凸显，使得病人的声音在现代医学中逐渐消失。
中国医学史上最具当代意义的一环便是传统中医的医患关系：医生在病人家中诊疗，能全面了解患者的社会关系和生活条件，倾听病人的叙述，与病人充分交流，从而提供心理的支持。就此来看，似乎中国传统时期的医患关系总体上处于一片和谐之中。那情况是否真的如此呢？传统之“酒”，又真的能够消解现实之“块垒”吗？有鉴于此，我们将本着对现实的关怀，对最晚近的传统时期——明清时期的医患关系作一钩沉和思考。
庸医辈出导致明清时期医患关系紧张、医患互信丧失
在传统时期，国家缺乏面向民众的管理医疗卫生事务的行政部门，就明清时期而言，医疗基本是一个开放的市场，对民间的医疗，国家大体上处于放任状态，并未对医生进入医疗市场设置实质性的门槛，既无医生的考试制度，也不对执业医生进行专业上的考察。一个医者，只要有足够多的病人以保证其收入，就可以成为一名职业的医生甚至名医。在这种情况下，虽然文献中记载了大量医术高明、医德高尚的名医、儒医，但整体上的医疗状况和医患关系，却并不如意。
晚明大学士沈一贯在给新安名医徐春圃的《古今医统大全》作序时尝言：“古者人专师，师专法”，学成后，“斋戒以将之，盟誓以信之，诚而听之，终而守之”。所以医生治病，用心专注，而病人对于医生的治疗，也“犹听神明，正反从逆，惟其所用”。然而到了当时，“医师遍天下而不攻，学者亟求食而不能尽其术。病者疑信半而姑听命焉，而又以好全恶危之心待之。”所以医生也就“不敢聚毒以尽其技”，致使“天下不尊医，而医亦不自尊”。沈一贯对于古代医生与病人各守本分、相互信任的描述，就如所谓三代之治，不过是他的美好愿望而已，不过从他的感受中我们不难看出，在当时，医生与病人之间的互信已严重缺失。
医者的医术难尽人意，病者对医者也半信半疑。从当时的诸多文献来看，对于医者素质之不良的抱怨和批评，可谓俯拾皆是。比如，明中期的方凤云：“今之医者有二弊，始也嗜利，终焉好名，利与名交汩于中。”清中叶的阮葵生转述友人的话称：“不操刀而甚于杀者有二”，其一即行医，因为当时诸多的医生，“稍识药性，略读汤头，悬壶卖药，病者危急之际，以性命相托，而动手辄误，立挤于死，不殊手刃”。显然，明清社会对医生的专业水平和职业素养普遍存在着不满。明清时期，随着人口的增长与社会经济和文化的发展，一方面社会对医疗的需求不断提升，另一方面人们获取医学知识、学习成为医生也变得容易。但传统上，“巫医乐师百工之人，君子不齿”，医生的地位仍普遍比较低下。故而“行医之人，大率穷苦无聊不得已而为此”，即使是士人，也往往是“读书无成，及作秀才不终者，方去学医”。医疗从业人员的素养已然普遍较低，而国家对民间医生又无任何的考核鉴别机制，任由市场来调节，民众对医生有上述的情绪，实乃理所当然。此外，医生在治疗过程中由于缺乏专业权威性和决定权，病人也对医生缺乏信任，医生对病人或病家也啧有烦言。18世纪的著名医家徐大椿曾写《病家论》感叹道：“天下之病，误于医家者固多，误于病家者尤多。”并指出当时病家择医有十误，概而言之，主要有以下几端：一是病家不做功课，盲目择医；二是在择医过程中，经常出现图方便、讲人情的情况，不是基于疾病，而是依据自身和戚友跟医生的人情关系来择医；三是并非根据医理和实效，而是根据医生的宣传来择医；四是对医生缺乏信任、对治疗缺乏耐心，频繁更换医生；五是吝啬钱财，择医时贪图便宜，等等。在这种情况下，各种各样的医患纠纷频频发生。例如，嘉道时期杭州的外科医生李某看诊脚生疮的农夫，“李开刀伤其大筋，遂成废人。农夫家众殴李几毙”。
不过，与近代以来医患纠纷不断、医疗诉讼频繁相比，明清时期的情况却要好很多。据统计，在现存清代巴县11万多卷档案中，仅有9例医疗纠纷案件，而在清代三种《刑案汇览》收录的7600余件案件中，医疗纠纷案亦不过19件。医疗案件的稀少，并不一定表示当时医患关系的和谐，但这一现象亦可表明，医患纠纷和矛盾，在当时社会上的诸多问题和矛盾中，至少尚未占据突出的位置。也就是说，明清时期，虽然医患关系并不令人满意，但矛盾和纠纷尚未成为当时社会突出的社会矛盾。
独特的生命观和人情择医是明清时期医患关系的润滑剂
明清时期，由于医生的地位较低，医生的职业门槛和医学知识的专业性也相对较低，从业者普遍层次不高，加上国家又对医生这一职业缺乏必要的考核和管理，使得当时的医生往往良莠不齐，庸医现象颇为普遍，以致社会对当时医生的职业素养、专业水准多有怨言。这些原因使得在当时的医患关系中，病人处于相对强势的地位：一方面医生缺乏职业的权威性和决定权，另一方面病人及其戚友在医疗过程中则存在感较强甚至自作主张。
明代著名文人祝允明曾撰文称“今世医者有三难”，其一为“病家贵骄，不肯敬从”；其二为“病人愚愎，不能服从”；其三为对医生的开的药，“用而复疑”，不专一家。从这“三难”中我们很容易就能感受到病人及病家的声音在医疗实践中的在场。就此而论，相较于现代医疗中病人声音的缺席，传统医疗模式中的病人应该有更高的满意度或满足感，而现代研究者希望回归传统，从传统的医疗模式中找回“病人”，似乎也很有道理。
但是，如果我们回到历史的情境中就会发现，病人们恐怕不见得会为自己拥有较强的选择和发声等权利而感到骄傲和幸福，反而这可能正是他们的困扰之所在，由于当时没有专业的医生训练机制，也缺乏医生基本执业水准的制度保证，如何选择合适的医生，自然就成为了病人普遍性的难题。
当时人们择医的方式主要不外乎延请平日熟识之医、亲友邻舍荐举以及铃串等医自荐等几种，清代名医徐大椿从医生的角度对病人择医提出的批评，其实正反映了当时病人择医的困难，他所说的病家之误，很多其实都是人之常情，比如“有不问医之高下，即延以治病”，“有以耳为目，闻人誉某医即信为真，不考其实”，“有平日相熟之人，务取其便”，“有因至亲密友或势位之人，荐引一人，情分难却，勉强延请”，等等。试想，既然并不存在有信誉和制度保障的专业医疗机构，病人不依据关系、情面和名声来择医，又如何择医呢？由此而论，在当时要成为一个合格病家，实在是极为困难的事。
一方面，当时社会普遍存在与当时的医疗水平相协调的生命观或者说天命观，即“药医不死病”。这从清代笔记《咫闻录》的一则记载及其作者的议论中可以清楚地反映出。当时有位徐姓落魄之人，无意中用白虎汤治愈了一位朱姓伤寒病者，“由是名声大震，延者有人”。此后，他如法炮制，“不及两月，医死者十余人，被人拷打数次”。对此，作者慵讷居士评论道：“朱复活二十余年，是盖朱之命不应死也，天遣徐以医之。救一人而杀十余人，亦由天遣而杀之。从知生死存亡，皆归于命。有病者，可不必医矣。医之者，但能医不死之病，而不能医不生之命也。”既然都是天命，即便被医死，也就只能认命了。
另一方面，当时普遍按人情择医，人情润滑了原本可能紧张的医患关系。中国一向是个人情社会，虽然医生与患者之间缺乏专业和体制上的信任，通过长期人情上的经营而形成的信任关系却是相当程度上存在的，即使医生的治疗无效，病家也往往会因为医生已经尽力而不加责备，或者碍于情面而不予追责。
对此，晚明著名的官绅吕坤有清楚的论述，他说：“众技之流，莫重于医，莫荣于医，莫易于为医。”为什么说“莫易于为医”呢？因为医生即便不学无术，甚至“一剂妄投，杀人反掌”，但仍可以“病家无误伤之讼，官府无刑罚之加”，原因除了明清时期的高昂诉讼成本之外，还在于医生基本都是根据人情礼致，即便误治，“存大体者犹谓既已礼致，难令空还，酌厚薄而赠之金”。
破除对科学的过度迷信、唤醒人文关怀是明清时期医患关系的现代启示
如今，诸多研究者纷纷将病人声音的日渐消失视为现代医疗模式医患关系不佳的根本原因，无疑是有见地的，但若因此希望回归传统，简单地借鉴传统的模式来改善当下的医患关系，其结果恐怕会令人大失所望。不仅像明清时期这样的传统社会中的医患关系并不像一般想象的那样和谐温馨；而且时过境迁，随着医疗体制和医学发展水平巨大变化，传统模式也在现代社会全然没有适用的可能。然而，明清时期独特的生命观或天命观，以及基于人情的择医方式还是为现代医疗模式下医患关系的处理带来了启示。
正如前文所述，明清时期在医患关系互信丧失的情况下，医患纠纷事件、案件依旧很少，原因至少有以下两个方面：一是当时社会拥有“药医不死病”这种和当时医疗水准大体协调的生命观，人们普遍对医术没有过高的预期，自然就会对医生和疗效相对宽容。
二是当时人们普遍依照人情来择医，医患互动中自然充满了人情的互动，从而对双方的关系起到了巨大的润滑作用。这似乎提醒我们，现代社会普遍存在的对现代科学的崇尚乃至迷信，可能已经让我们对现代医学的能力产生了过高的期待，也让很多人将自己的健康管理在潜意识中有意无意地交给了医生去打理。而且，医患行为不同于主要是物质和利益的一般的商业行为，至少同样重要的还有情感的互动。
显而易见，要形成比较和谐的医患关系，必须要有双方的互信，建立平等而相互尊重的互动机制。时至今日，我们已经不可能再以人情来择医，也很难再让医生和病人之间普遍确立友情关系。但是，如果在我们强大的基础医学教育中，不再将医学人文性和医学伦理学及医德视为锦上添花的润滑油，而将其视为与医学知识同样重要的医疗技能，让我们的医生更多地意识到，医疗针对的不只是病，更是病人，少一些对现代医学的骄傲，多一些对疾病本质属性和有限性的真切体认，就必然会在整体上极大地提升医者对病人的人文关怀，增强医患之间的情感互动。
此外，如果我们能在社会的整体意识中破除对包括医学在内的现代科学的迷信，降低人们对医学的过高的期待，并通过科普宣传，让民众更多地意识到，疾病固然需要医生的帮助，但健康的身体更需要自己日常的健康管理。
本文原刊于《人民论坛》2019年第36期
